青島市勞動和社會保障局

關于生育保險醫(yī)療費實行單病種最高

限額結(jié)算等有關問題的通知

青勞社[2004]59號

各區(qū)、市勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、計生委、財政局、物價局，各有關單位：

    為加強生育保險基金管理，更好地保障參保職工生育醫(yī)療待遇，現(xiàn)就生育保險醫(yī)療費實行單病種最高限額結(jié)算等有關問題通知如下，請遵照執(zhí)行。

一、生育保險醫(yī)療費實行單病種最高限額結(jié)算辦法，按120個病種分別確定最高限額標準（附件1）。參保職工在生育保險醫(yī)療服務機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍或生育保險特殊需要診療項目目錄（簡稱“特需目錄”，附件2）的醫(yī)療費，在限額標準以內(nèi)的，據(jù)實結(jié)算；超過限額標準的，由職工負擔。生育保險醫(yī)療服務機構(gòu)為參保職工提供超過限額標準或超出“三個目錄”和“特需目錄”范圍的藥品、診療項目費用，應征得職工或其家屬簽字同意。否則，費用由生育保險醫(yī)療服務機構(gòu)承擔。社會勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險醫(yī)療服務機構(gòu)按照單病種結(jié)算生育醫(yī)療費，其中生育醫(yī)療費低于限額標準90%的，據(jù)實撥付；達到或超過限額標準90%以上的，按照限額標準撥付。

二、建立新病種核準制度。今后新出現(xiàn)的病種，由醫(yī)療服務機構(gòu)報市勞動部門核準并確定最高限額標準，社會勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

三、各生育保險醫(yī)療服務機構(gòu)應按照《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則》的要求實現(xiàn)微機聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)上確認、網(wǎng)上結(jié)算，同時上傳具體費用明細（不包括嬰兒的費用）。

四、本通知自2004年9月1 日 執(zhí)行。青勞社[2003]24號文同時廢止。

附：1、《生育保險單病種及最高限額標準》

2、《生育保險特殊需要診療項目目錄》 

附件1 生育保險單病種及最高限額標準 
序號 病種名稱 最高限額標準（元） 

妊娠期檢查類 　 
1 早期妊娠檢查 157 
2 中晚期妊娠檢查 375 
流、引產(chǎn)類 　 
3 早期妊娠門診人工流產(chǎn)術(shù) 276 
4 早期妊娠門診藥物流產(chǎn)術(shù) 322 
5 早期妊娠住院人工流產(chǎn)術(shù) 525 
6 早期妊娠住院鉗刮流產(chǎn)術(shù) 532 
7 中期妊娠住院水囊引產(chǎn)術(shù) 651 
8 中期妊娠住院雷夫諾爾引產(chǎn)術(shù) 651 
9 稽留流產(chǎn)術(shù) 625 
10 習慣性流產(chǎn)人工流產(chǎn)術(shù) 814 
11 妊娠劇吐人工流產(chǎn)術(shù) 1513 
12 習慣性流產(chǎn)鉗刮術(shù) 826 
13 習慣性流產(chǎn)不全流產(chǎn)刮宮術(shù) 737 
14 死胎引產(chǎn)術(shù) 1202 
15 羊水過少引產(chǎn)術(shù) 1348 
16 羊水過多引產(chǎn)術(shù) 1605 
17 胎兒畸形引產(chǎn)術(shù) 1097 
18 胎兒畸形碎胎術(shù)或穿顱術(shù) 1585 
19 胎膜早破引產(chǎn)術(shù) 1290 
20 前置胎盤引產(chǎn)術(shù) 1200 
21 母嬰血型不合引產(chǎn)術(shù) 1200 
22 妊娠期糖尿病引產(chǎn)術(shù) 1890 
23 妊娠高血壓綜合癥引產(chǎn)術(shù) 1890 
24 胎兒生長限制(FGR)引產(chǎn)術(shù) 1758 
25 臍帶脫垂與臍帶先露引產(chǎn)術(shù) 1010 
26 妊娠期靜脈血栓形成引產(chǎn)術(shù) 1780 
分娩類 　 
27 正常陰道分娩 1400 
28 前置胎盤正常陰道分娩 1863 
29 多胎妊娠正常陰道分娩 1956 
30 羊水過少正常陰道分娩 1744 
31 羊水過多正常陰道分娩 2000 
32 過期妊娠正常陰道分娩 1744 
33 胎膜早破正常陰道分娩 1654 
34 胎兒窘迫正常陰道分娩 1559 
35 母嬰血型不合正常陰道分娩 1780 
36 妊娠期糖尿病正常陰道分娩 2293 
37 胎盤早期剝離正常陰道分娩 2309 
38 妊娠高血壓綜合癥正常陰道分娩 2293 
39 胎兒生長限制(FGR)正常陰道分娩 1966 
40 臍帶脫垂與臍帶先露正常陰道分娩 1744 
41 妊娠期靜脈血栓形成正常陰道分娩 2138 
42 正常會陰側(cè)切分娩 1500 
43 陰道手術(shù)產(chǎn) 1600 
44 多胎妊娠陰道手術(shù)產(chǎn) 2056 
45 羊水過少陰道手術(shù)產(chǎn) 2008 
46 羊水過多陰道產(chǎn)術(shù)產(chǎn) 2161 
47 過期妊娠陰道手術(shù)產(chǎn) 1844 
48 胎膜早破陰道手術(shù)產(chǎn) 1754 
49 胎兒窘迫陰道手術(shù)產(chǎn) 1659 
50 前置胎盤陰道手術(shù)產(chǎn) 1963 
51 胎盤早期剝離陰道手術(shù)產(chǎn) 2354 
52 母嬰血型不合陰道手術(shù)產(chǎn) 1880 
53 　羊水栓塞陰道手術(shù)產(chǎn) 2347 
54 妊娠期糖尿病陰道手術(shù)產(chǎn) 2393 
55 妊娠高血壓綜合癥陰道手術(shù)產(chǎn) 2393 
56 胎兒生長限制(FGR)陰道手術(shù)產(chǎn) 2182 
57 臍帶脫垂與臍帶先露陰道手術(shù)產(chǎn) 1700 
58 妊娠期靜脈血栓形成陰道手術(shù)產(chǎn) 2338 
59 剖宮產(chǎn) 2400 
60 多胎妊娠剖宮產(chǎn) 2918 
61 羊水過少剖宮產(chǎn) 2788 
62 羊水過多剖宮產(chǎn) 2877 
63 過期妊娠剖宮產(chǎn) 2700 
64 胎膜早破剖宮產(chǎn) 2815 
65 胎兒窘迫剖宮產(chǎn) 2546 
66 前置胎盤剖宮產(chǎn) 2984 
67 胎盤早期剝離剖宮產(chǎn) 2983 
68 妊娠高血壓綜合癥剖宮產(chǎn) 3405 
69 母嬰血型不合剖宮產(chǎn) 2894 
70 羊水栓塞剖宮產(chǎn) 3321 
71 妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn) 3405 
72 妊娠期靜脈血栓形成剖宮產(chǎn) 3350 
73 胎兒生長限制(FGR)剖宮產(chǎn) 3201 
74 臍帶脫垂與臍帶先露剖宮產(chǎn) 2589 
75 早產(chǎn)平產(chǎn)接生 1433 
76 早產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn) 1549 
77 早產(chǎn)剖宮產(chǎn) 2400 
78 死胎平產(chǎn)接生 1307 
79 死胎剖宮產(chǎn) 2400 
其他并發(fā)癥類 　 
80 異位妊娠手術(shù)治療 3000 
81 異位妊娠保守治療 1832 
82 異位妊娠保守手術(shù)治療 3000 
83 胎盤植入保守治療 980 
84 產(chǎn)后產(chǎn)褥感染 1010 
85 產(chǎn)后出血保守治療 1650 
86 產(chǎn)后出血手術(shù)治療（市批） 0 
87 DIC (市批） 0 
保胎治療類 　 
88 先兆流產(chǎn)保胎治療 550 
89 習慣性流產(chǎn)保胎治療 650 
90 先兆早產(chǎn)保胎治療 650 
91 宮頸環(huán)扎術(shù)保胎治療 1061 
92 妊娠劇吐保胎治療 1118 
93 前置胎盤保胎治療 1010 
94 胎膜早破保胎治療 779 
95 羊水過少保胎治療 1010 
96 羊水過多保胎治療 1010 
97 胎兒窘迫保胎治療 1010 
98 妊娠期靜脈血栓形成保胎治療 1341 
99 母嬰血型不合保胎治療 1010 
100 妊娠期糖尿病保胎治療 1587 
101 胎盤早期剝離保胎治療 1099 
102 妊娠高血壓綜合癥保胎治療 1341 
103 胎兒生長限制(FGR)保胎治療 1227 
合并癥類 　 
104 剖宮產(chǎn)闌尾炎切除術(shù) 2615 
105 剖宮產(chǎn)子宮動脈結(jié)扎術(shù) 2655 
106 剖宮產(chǎn)卵巢楔形切除術(shù) 2655 
107 剖宮產(chǎn)輸卵管結(jié)扎術(shù) 2500 
108 剖宮產(chǎn)附件切除術(shù) 2655 
109 剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù) 2615 
110 剖宮產(chǎn)卵巢腫瘤切除術(shù) 2615 
111 剖宮產(chǎn)子宮次全切除術(shù) 2719 
112 剖宮產(chǎn)子宮破裂修補術(shù) 3897 
113 剖宮產(chǎn)子宮破裂子宮膀胱修補術(shù) 4047 
114 剖宮產(chǎn)子宮破裂子宮次全切除術(shù) 3577 
115 剖宮產(chǎn)子宮破裂子宮全切術(shù) 3627 
計劃生育手術(shù)類 　 
116 放置宮內(nèi)節(jié)育器（皮下埋植避孕術(shù)等） 55 
117 取出宮內(nèi)節(jié)育器 54 
118 雙側(cè)輸卵管絕育術(shù) 703 
119 輸精管絕育術(shù) 371 
120 人工流產(chǎn)放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器 293 
注：保胎治療類單病種最高限額標準，是指分娩前用于該病種保胎的總費用。 

附件2 生育保險特殊需要診療項目目錄 
序號 項目編碼 項目名稱 
1 按照醫(yī)療保險目錄庫編碼對照 母嬰同室床位費 
2 多功能電子胎心監(jiān)護儀 
3 胎心音監(jiān)護儀 
4 胎兒彩色臍血流儀 
5 B超下胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù) 
6 死胎引產(chǎn)術(shù) 
7 胎位不正外倒轉(zhuǎn)術(shù) 
8 平產(chǎn)接生 
9 會陰側(cè)切接生 
10 產(chǎn)鉗助產(chǎn)接生 
11 胎頭吸引助產(chǎn)接生 
12 臀助產(chǎn)接生 
13 輸卵管結(jié)扎術(shù) 
14 中期妊娠引產(chǎn)術(shù) 
15 晚期妊娠引產(chǎn)術(shù) 
16 輸卵管粘堵術(shù) 
17 雷夫諾爾引產(chǎn)術(shù) 
18 水囊引產(chǎn)術(shù) 
19 輸卵管插管通液術(shù) 
20 高危人工流產(chǎn)術(shù) 
21 大月份流產(chǎn)術(shù) 
22 子宮鉗刮流產(chǎn)術(shù) 
23 人工流產(chǎn) 
24 藥物引產(chǎn)術(shù) 
25 不全流產(chǎn)刮宮術(shù) 
26 輸卵管通液術(shù) 
27 放環(huán)術(shù) 
28 取環(huán)術(shù) 
29 42000000000007 宮頸環(huán)扎術(shù) 
30 42000000000018 穿顱術(shù) 
31 42000000000020 臍血穿刺 
32 42000000000024 肩難產(chǎn) 
33 42000000000028 部分臀牽引 
34 42000000000029 完全性臀牽引 
35 42000000000030 碎胎術(shù) 
36 42000000000031 斷頭術(shù) 
37 42000000000035 羊水振蕩試驗 
38 42000000000039 臍帶還納術(shù) 
39 42000000000040 羊水沉淀細胞檢查 
40 42000000000043 手取胎盤術(shù) 
41 42000000000044 子宮切開取胎盤 
42 42000000000048 輸精管結(jié)扎術(shù) 
43 42000000000070 陰道壁血腫清除術(shù) 
44 42000000000072 腹壁膿腫切開引流術(shù)